اختلالات ادراری در بیماری ام اس

1394/6/14 

دکتر غلامعلی یوسفی پور ، دانشیار و عضو هیئت علمی دانشگاه شیراز

 یکی از مشکلاتی که اکثر بیماران ام اس با آن مواجه می شوند اختلالات ادراری است که تقریباً اکثر موارد به طور موثر درمان میگردند.

عملکرد مثانه چگونه است : در افراد طبیعی و سالم توانایی کنترل و فعال کردن مثانه ، هر گاه که نیاز باشد وجود دارد . یک سیستم زنگ دار بین مغز و مثانه فعال است که فرد را هنگام نیاز به تخلیه مثانه آگاه میکند . بنحویکه حتی در مواقع خاص بنابه قضاوت شخصی ، در صورت پر نبودن مثانه نیز ،فرد قادر است که مثانه را تخلیه کند (مثلاً قبل از خارج شدن از منزل)

دستگاه ادراری از اجزاء زیر تشکیل شده است :

کلیه ها : همانند فیلتری انتخابی عمل کرده و آب اضافه و مواد زائد را از جریان خون گرفته و دفع میکند .

میزنای : مجرای رابط بین کلیه ها و مثانه است .

مثانه : عضوی عضلانی به شکل کیسه بوده و محل جمع آوری مواد دفعی کلیه ها میباشد . در هنگام ادرار کردن با انقباض عضلات دترسور مثانه ادرار با فشار به بیرون رانده میشود .

پیشابراه : مجرائی پس از مثانه بوده و ادرار را به محیط خارج بدن هدایت میکند . در محل اتصال آن به مثانه دو دریچه داخلی (غیرارادی) و خارجی (ارادی) وجود دارد تا از دفع خود به خودی ادرار جلو گیری نمایند.

مجرای خروجی : آخرین نقطه دستگاه ادراری بوده و ادرار از آن به خارج بدن دفع میگردد.

پیام های مغزی : مراکز عصبی در قسمت ساقه مغز ، باعث تغییر حالت مثانه از ذخیزه سازی به تخلیه میشود . موفقیت این اعمال به انتقال پیام ها به طور موثر در سراسر طول نخاع وابسته است . در بیماری ام اس اگر آسیب ها (پلاک ها) راههای عصبی را گرفتار کند باعث ضعف اندام تحتانی (پاها) و همین طور قطع شدن ارتباط راههای عصبی مثانه میشود.

اشکال و انواع اختلالات مثانه : دو نوع اختلالات اصلی از مشکلات مثانه وجود دارد که میتواند در ام اس رخ دهد . شایع ترین آن ها نقص در ذخیره سازی و دیگری اختلال در تخلیه میباشد . مشخص نیست که چرا بعضی از بیماران به یکی از آنها مبتلا هستند و چرا برخی دیگر با هر دو مشکل مواجه اند . اختلالات مثانه غیر شایع نیستند ، به ویژه اگر فرد از نظر حرکتی مشکل داشته باشد .

احتمالاً حدود هفتاد و پنج درصد از بیماران ام اس اختلالات ادراری را تجربه میکنند هم چنین ممکن است که بیماران ام اس اختلالات ادرار را در نتیجه ابتلا به عفونت مجرای ادراری داشته باشند که ارتباطی با بیماری ام اس ندارد .

اختلال ذخیره ادرار: یکی از علل این اختلال انقباضات زودرس عضلات مثانه میباشد که ناشی از حساسیت بیش از حد مثانه و گیرنده های عصبی آن به مقادیر جزئی ادرار ذخیره شده است . در نتیجه پیام هایی به نخاع و متعاقباً مغز،مبنی بر لزوم دفع ادرار ارسال میگردد. به علت آسیب رشته های عصبی پیام آور که پیام های مغزی را از راه نخاع هدایت میکنند تا حدی انجام عمل دفع از کنترل و اراده فرد خارج شود انقباض عضلات دترسور مثانه مکرراً رخ می دهد و باعث فوریت دفع ادرار به علت ارسال پیام های مکرر از نخاع میشود . اغلب بیماران این علائم را به شرح زیر بیان می کنند :

فوریت در دفع ادرار: بیمار احساس شدیدی مبنی بر دفع ادرار به صورت فوری دارد.

تکرر ادرار: علیرغم دفع ادرار، پس از گذشت زمان کوتاهی باز بیمار احساس بری مثانه و دفع ادرار دارد.

شب ادراری : شبانه و در هنگام خواب و استراحت بیمار احساس دفع ادرار میکند .

بی اختیاری : بیمار دفع ادرار را بدون اراده و خواست خود در هر زمان و یا مکان انجام میدهد .

اختلال در تخلیه : مشکل در تخلیه ادرار نوع دیگری از اختلال مثانه است . در این حالت وقتی که عضله ترسور منقبض میشود ، اسفنکته جهت تخلیه شل نمیشود . این امر جریان ادرار را کند و یا قطع میکند و مثانه به طور نا کامل تخلیه میشود. بیماران مبتلا به ام اس اغلب احساس میکنند که مثانه آنان خالی نیست. چنانچه برای بار دوم نیاز به تخلیه پیدا کنند تنها با یک فاصله کوتاه ، همان میزان ادرار را تخلیه میکنند . ادرار باقیمانده در مثانه ، حجم باقیمانده نام دارد ، میزان حجم باقیمانده باعث انقباضات بیشتر مثانه و تحریک آن میشود که خود باعث تکرار و ضرورت در دفع ادرار میشود.

اختلال تواٌم در دفع و ذخیره ادرار : در این حالت اختلالات ذخیره ادرار و تخلیه ادرار با هم وجود دارند. این اختلال در نتیجه عدم هماهنگی عضلات دستگاه ادراری موثر در دفع ادرار به وجود می آید یعنی به جای آنکه انقباض عضله د ترسور مثانه جهت بیرون راندن ادرار با بازشدن دریچه خارجی همزمان گردد ، این در عضله به صورت خود به خودی و بدون هماهنگی با هم منقبض می گردند .نتیجه این امر تخلیه غیرموثرادرار وبروز علائم زیرمی باشد :

فوریت در دفع ادرار

تآًخیر در دفع ادرار

بی اختیاری ادراری

دفع ادرار به صورت قطره قطره و نیاز به زور زدن جهت ادرار کردن عفونت مجرای ادرار ، اگر چه هر فردی شانس ابتلا به عفونت ادراری را دارا می باشد ، بروز آن در بیماران مبتلا به ام اس به علت عدم تخلیه کامل ادرار و وجود ادرار باقی مانده در مثانه بیشتر است .ادراری که در مثانه به جا میماند با گذشت زمان به محیطی مناسب جهت رشد و تکثیر میکروب ها بدن می گردد . علاوه بر آن عناصر معدنی و آلی موجود در ادرار نیز رسوب کرده و در تشکیل سنگ مثانه شرکت می کنند . نتیجه ساخته شدن سنگ که خود باعث تحریک بافت دیواره مثانه و عفونت ثانویه می شود .که علائم عفونت ادراری معمولاٌ شامل فوریت در دفع ادرار ، سوزش ادرار ، تکرر ادرار ، درد پشت یا پهلوها و تب ،اسپاسم عضلانی ( انقباضات مداوم و شدید به صورت غیر ارادی و بالاخره بدبو و تیره شدن رنگ ادرار می باشد. )

گاهاٌ بیمارانیکه عفونت ادراری دارند بعلت بروز تب و افزایش دمای بدن علائمی مشابه علائم عود ام اس را گزارش می کنند که درحقیقت حمله بیماری نمی باشد ودر واقع تقلیدی از عود بیماری ام اس است بهمین دلیل به آن عود کاذب گفته می شود با درمان عفونت ادراری ،این علائم نیز برطرف گشته و بیمار به وضعیت قبل از بروز آن بر میگردد .انجام آزمایشات لازم جهت رد و یا اثبات عفونت ادراری در این حالت امر خیلی مهم است . زیرا نشانه های عفونت ادراری دقیقاٌ مشابه اختلالات مثانه است همانند تکرر ادرار ، فوریت در دفع ادرار و غیره می باشد .

عفونت ادراری غالباٌ توسط آنتی بیوتیک ها درمان می شود . درهمین راستا تغییر (Life Style ) شیوه زندگی تاٌثیر به سزائی در کاهش عوارض و هم چنین افزایش آسودگی خاطر بیمار دارد . مداخلات رفتاری جهت تصحیح روش زندگی بسته به نوع اختلال زمینه ای متفاوت است .

رفتار مطلوب جهت درمان اختلال ذخیره ادرار  :

1- روزانه حدود 6 – 8 لیوان مایعات مخصوصاٌ آب بنوشید تا مواد زائد ، میکروب ها و مواد معدنی تجمع یافته در دستگاه ادراری بویژه مثانه شسته و دفع گردند

2 – مصرف مایعات حاوی کافئین و الکل را محدود نمایند ، چونکه این مواد اثرات تحریک کنندگی بویژه بر روی مثانه داشته و عامل ایجاد اختلالات ذخیره ادرار هستند .

3 – چنانکه در مکانی هستید که دسترسی به توالت مقدور نیست ، مصرف مایعات را در ساعت قبل از هر کونه فعالیت محدود نمائید ، و توجه داشته باشید ، محدودیت مصرف مایعات موقتی باشد زیرا اگر این کار به صورت دائم صورت پذیرد شستشوی مثانه مختل میشود .

نکات تشخیصی : 1- بررسی عفونت ادراری ( UTI) 2 – بررسی تخلیه کامل شبانه مهم ترین بررسی در این راستا انجام میشود ، اندازه گیری حجم باقیمانده ( مقداری از ادرار که پس از تخلیه در مثانه میماند ) حتی اگر فرد دچار دفع آنی ادرار (URGENCY ) و یا تکرر ادرار است ، این تست باید انجام شود . حجم باقیمانده ادرار را توسط سونداژ کردن بیمار ویا توسط سونوگرافی بدون درد دقیقاٌ یقین نمود.اگرحجم باقی مانده زیاد باشد ( بیشتراز 100 سی سی ) پیدا کردن روش هائی جهت بهبود تخلیه مثانه مثل سونداژشدن توسط خود فرد قبل از هر اقدام داروئی جهت کاهش URGENCY ( دفع فوری ادرار ) ضرورت پیدا می کند . روش مهم و دقیق دیگر انجام تست نوار مثانه (   STUDY URODYNDMIC ) است که توسط متخصص مثانه و مجازی ادرار انجام میشود که میتواند علاوه بر تئین ادرار باقیمانده در مثانه ، نوع اختلال عصبی مثانه (   BIADDER  NEUROGENIC ) را تعیین نماید .

درمان های داروئی : تعدادی از داروها جهت درمان مثانه بیش فعال استفاده میشوند و انقباضات مثانه را کمتر می کنند ، عمدتاٌ این داروها از خانواده آنتی کلی نرزیک ها هستند ، ازاین دسته می توان داروهای اکسی بوتیینین ، تولنرودین ، تروسپیوم کلایه وفوترودین را نام برد .این داروها بصورت قرض ودردفعات متعدد بر حسب نیاز بیمار مصرف می شود بعضی انواع آن طولانی اثر هستند و کافیست که فقط یک بار در روز مصرف شوند . از عوارض مهم و شایع این داروها ، درجاتی از خشکی دهان وگاهاٌ تاری دید است .

داروهای دسموپرسین ( desmopresin ) به شکل قرص یا اسپری بینی است و چنانچه بقیه داروها جواب ندهند و یا اگر بیمار می خواهد که شب ها نیاز به توالت رفتن نداشته باشد و راحت بخوابد ممکن است از آن استفاده نمود .

دسموپرسین هرگزنباید بیشتر از یک بار در بیست و چهار ساعت مصرف شود چرا که عارضه مهم آن احتباس شدید آب و در نتیجه عدم تعادل سدیم و آب در بدن است .

توکسین بوتولینیم یا BOXOX : یکی از روش های جدید و نوین و موثر ، تزریق بوتاکس به عضلات دیواره مثانه       می باشد که اندیکاسیون و انجام آن باید توسط جراح و متخصص مجاری ادرار با تجربه داده شود وسپس انجام گردد . این دارو باعث مهار انقباضات عضله مثانه ( در موارد مقاوم به داروهای دیگر ) میشود . ودر مطالعات مختلف مشاهده گردیده که اثرات چشم گیری در کاهش عارضه URGENCY (دفع فوری ادرار) و تکرار ادرار میشود.

  

          

 

 

All Comments (0)
No Comments