انجمن حمایت از بیماران ام اس شیراز
Shiraz Multiple Sclerosis Society
خانه
درباره ما
انجمن
اخبار و مقالات
لینک های مرتبط
نقشه سایت
بیمارستان های شیراز
بیمارستان نمازی
بیمارستان فقیهی
بیمارستان شهید دستغیب
بیمارستان مادر و کودک
مراکز درمانی دیگر
انجمن ام اس ایران
لیست مراکز حمایتی
لیست پزشکان
ثبت نام
فرم ثبت نام
لطفا اطلاعات خود را به طور کامل وارد نمایید
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
کد ملی
تاریخ تولد:
سال
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
ماه
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
نام همسر
نام خانوادگی همسر
تعداد فرزندان
عکس پرسنلی را با فرمت jpeg یا jpg بارگذاری کنید
حجم فایل می بایست کمتر از 300 کیلوبایت باشد
عکس پرسنلی :
فایل های خود را به صورت PDF بارگذاری کنید.
حجم فایل ها می بایست کمتر از 1 مگابایت باشد
فایل اسکن MRI :
فایل شناسنامه(تمامی صفحات شناسنامه را بارگذاری کنید) :
فایل کارت ملی :
فایل معرفی نامه:
استان صادر کننده شناسنامه
---------
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال وبختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان وبلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهگيلويه وبويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
شهر صادر کننده شناسنامه
---------
استان محل تولد
---------
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال وبختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان وبلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهگيلويه وبويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
شهر محل تولد
---------
استان محل سکونت
---------
آذربايجان شرقي
آذربايجان غربي
اردبيل
اصفهان
البرز
ايلام
بوشهر
تهران
چهارمحال وبختياري
خراسان جنوبي
خراسان رضوي
خراسان شمالي
خوزستان
زنجان
سمنان
سيستان وبلوچستان
فارس
قزوين
قم
كردستان
كرمان
كرمانشاه
كهگيلويه وبويراحمد
گلستان
گيلان
لرستان
مازندران
مركزي
هرمزگان
همدان
يزد
شهر محل سکونت
---------
نوع محل سکونت
نامعلوم
اجاره ای
رهن
مالک
منزل پدری
منزل اقوام و آشنایان
منازل سازمانی
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
متارکه
متارکه به علت بیماری
همسر فوت شده
وضعیت اشتغال
شاغل
بیکار
از کار افتاده
خانه دار
بازنشسته
دانشجو
محصل
بیمار فوت شده
جنسیت
زن
مرد
دیگر
تحصیلات
نامعلوم
بی سواد
ابتدایی
متوسطه
سیکل
دیپلم
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکترا و بالاتر
دانشجو
پزشک
محصل
شغل
از کار افتاده
بازنشسته
خانه دار
محصل
دانشجو
بيکار
آزاد
کارمند
حوزه حمل و نقل
حوزه فنی و مهندسی
حوزه بهداشت و درمان
حوزه اداری و مالی
حوزه فروش و خرید
حوزه آموزشی
حوزه فرهنگی و هنری
حوزه رستوران و آشپزی
حوزه تفریحی و ورزشی
حوزه فناوری اطلاعات:
رشته تحصیلی
ریاضی
تجربی
علوم انسانی
علوم پایه و مهندسی
علوم پزشکی
حوزوی
کار و دانش
هنر
فاقد تحصیلات
سایر
گروه خونی
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
کد پستی محل سکونت:
آدرس منزل
آدرس محل کار
نام سرپرست
نام خانوادگی سرپرست
شغل سرپرست
از کار افتاده
بازنشسته
خانه دار
محصل
دانشجو
بيکار
آزاد
کارمند
حوزه حمل و نقل
حوزه فنی و مهندسی
حوزه بهداشت و درمان
حوزه اداری و مالی
حوزه فروش و خرید
حوزه آموزشی
حوزه فرهنگی و هنری
حوزه رستوران و آشپزی
حوزه تفریحی و ورزشی
حوزه فناوری اطلاعات:
نوع بیمه سرپرست
نامعلوم
ندارد
خدمات درمانی
دانا
ایران
صدا و سیما
هواپیمای کشوری
نیرو های مسلح
تامین اجتماعی
البرز
بنیاد جانبازان
بهزیستی
خویش فرما
بانک
شرکت نفت
تامین درمانی(وزارت نیرو)
آتیه سازان
اداره برق
کمیته امداد
نسبت با سرپرست
پدر
مادر
عمو
عمه
دایی
خاله
خواهر
برادر
همسر
خود بیمار
تعداد افراد تحت سرپرستی
آدرس محل کار سرپرست
تاریخ تشخیص بیماری:
سال
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
ماه
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
بیمه درمان
نامعلوم
ندارد
خدمات درمانی
دانا
ایران
صدا و سیما
هواپیمای کشوری
نیرو های مسلح
تامین اجتماعی
البرز
بنیاد جانبازان
بهزیستی
خویش فرما
بانک
شرکت نفت
تامین درمانی(وزارت نیرو)
آتیه سازان
اداره برق
کمیته امداد
سن بروز بیماری
نام پزشک متخصص مغز و اعصاب
رفتار پزشک
نامعلوم
عالی
خیلی خوب
خوب
متوسط
ضعیف
خیلی ضیف
بد
سابقه بیماری
اولین نشانه ام.اس
تلفن منزل
تلفن محل کار
تلفن همراه اول
تلفن همراه دوم
دارو های مورد استفاده
Actoferon
Actorif
Actovex
Avonex
Azaram
Betaferon
Cinnomer
Cinnotec
Cinnovex
Copamer
Dalfyra
Danelvin
Diphosel
Extavia
Fampiridine
Fingolimod
Giomide
Glatzi
Myellobiox
Norabex
Ocrelizumab
Ocrevus
Osvimer
Rebif
Recigen
Rituximab
Tebazio
Teczifuma
Tysabri
Xacrel
Zadiva
Ziferon
Zytux
بروز علائم ام اس
مشکل در دفع مدفوع
بينايي و ديد چشم
مشکلات جسمي
مشکلات ادراري
توانايي حرکت پا
تعادل
توانايي حرکت دست
افسردگي
توانايي راه رفتن
خستگي
صحبت کردن
حافظه
خواب رفتگي بدن(دست يا پا يا...)
توانايي در بلع غذا
لرزش پا
درد پا
درد دست
لرزش دست
سر درد
چشم درد
لرزش بدن
گردن درد
كمر درد
خستگي فك
كج شدن صورت
سرگيجه
زخم بستر
نامعلوم
بيحسي دست
بيحسي پا
بيحسي بدن
از کارافتاده شديد
ويلچر
توانايي در بلع غذا
تعادل به طور جزیی
بيحسي پا و مور مور شدن
خواب آلودگی
مور مور شدن کمر
Loading
ارسال اطلاعات